年　　　　月　　　　日
別海町災害時避難行動要支援者登録申請書
（あて先）　別海町長　様
ふりがな
申請者氏名		性別	男・女	
		電話番号		
		携帯電話番号		
生年月日	年　　　月　　　日生　（　　　歳）	ＦＡＸ番号		
郵便番号
住所	〒
別海町	町内会名		
該当する項目の番号を○で囲ん
でください。
(1)　(4)　に該当するときは、
（　）内に等級を記載してくだ
さい。
(1)　(5)　に該当するときは、
障害区分又は診断名を【　】内
に記載してください。	(1)　身体障害者手帳（　　）級に該当する者　【障害種別　　　　　　　　　　　　】
(2)　療育手帳のＡ判定を受けた者
(3)　精神障害者保健福祉手帳の１級に該当する者
(4)　要介護度区分　要介護（　　）の認定を受けた者
(5)　指定難病の診断を受けた者　　【診断名　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
(6)　７０歳以上のひとり暮らし高齢者
(7)　７０歳以上の高齢者のみで構成される世帯に属する者
(8)　その他【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】	
あなたの身体等の状況に当ては
まるもの全てに○印をしてくだ
さい。	(1)　寝たきり　(2)　手が不自由　(3)　足が不自由　(4)　目が不自由
(5)　耳が不自由　(6)　医療機器等の携帯が必要　(7)　常時薬の所持を要する
(8)　その他　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
あなたが希望する支援等の番号
を○で囲んでください。	(1)　安否確認のみでよい。（避難等の災害情報の伝達を含む。）
(2)　避難場所まで付き添ってほしい。（車椅子が必要・不要）
(3)　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
かかりつけの医療機関
1	病医院名		所在地		備考	
	受診科		電話			
	疾病名		主治医			
2	病医院名		所在地		備考	
	受診科		電話			
	疾病名		主治医			
同居する家族及び親族など　　　　　　　　　　　　　住居状況
家族構成
（同居する家族
及び親族などがい
る場合は、記入し
てください。）	氏名	申請者との
関係	該当する居住建物
の構造に○を付け
てください。	(1)　木造　　　　(2)　鉄筋コンクリート
(3)　その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　）	

家族又は親族の連絡先
家族又は親族の
緊急時の連絡先	氏名	申請者との
続柄・関係	住所	電話番号（携帯電話）	

申請者が住所を有する地域の民生委員・児童委員
担当地区名	氏名	住所	電話番号（携帯電話）	

申請者は、町内会、民生委員・児童委員、消防署及び支援者への情報提供に同意することにより、災害発生時における
安否確認及び避難支援等を受ける可能性が高まりますが、大規模災害時には、誰もが被災者になる危険性があるため、支
援の遅れ又は支援を受けられない場合も想定されます。
このことから、申請によって、災害時の支援が必ずなされることを保障するものではありません。
また、避難を支援する者は、法的な責任や義務を負うものではありません。
※申請書に記載された個人情報は、町内会、民生委員・児童委員、消防署及び支援者へ提供します。
別海町長　様
上記の内容を理解し、安否確認及び避難の支援等を受けるために申請書に記載した個人情報を提供することに
同意します。
年　　　月　　　日
氏　名