第１号様式（第２条関係）

文化財保存活用支援団体の指定に係る申請書

　　　　年　　月　　日

別海町教育委員会教育長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

法第１９２条の２第１項の規定に基づき、文化財保存活用支援団体の指定について、添付書類を添えて申請します。

１　添付書類
（１）団体の定款、規約、会則又はこれらに代わるもの
（２）団体の名称、住所及び事務所の所在地を記載したもの
（３）団体の体制及び沿革を記載したもの
（４）団体員名簿
（５）申請書を提出する日の属する年度の収支予算書及び事業計画書並びに前年度の事業実績報告書
（６）法第１９２条の３各号に掲げる業務の実績を示す書類
（７）法第１９２条の３各号に掲げる業務に関する計画書
（８）その他別海町教育委員会が必要と認める書類

２　誓約事項
（１）本申請により支援団体の指定を受けたとしても、そのことが暴力団（別海町暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。）の利益になり、又はなるおそれはありません。
（２）申請者の役員、従業員、社員その他の構成員は、暴力団員等（別海町暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員等をいう。）ではありません。