第４号様式（第２条関係）

文化財保存活用支援団体の変更届出書

　　　　年　　月　　日

別海町教育委員会教育長　　　様

団　 体 　名　　　　　　　　　　　　　
住　　    所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で通知のあった文化財保存活用支援団体の指定について、次のとおり変更するので、法第１９２の２第３項の規定により届け出ます。

記

項目	変　更　前	変　更　後	
団体の名称			
代表者氏名			
住所又は所在地	〒	〒	
連絡先			
団体規約	変更後の規約等を添付します　・　規約等の変更はありません	
変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日