別海町長　様

法人名　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　　　　

別海町企業版ふるさと納税寄附申出書

　貴町の「別海町デジタル田園都市国家構想推進事業」を応援するため、下記のとおり寄附いたします。

１　寄附金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　希望する寄附金の使い道
　　別海町デジタル田園都市国家構想推進計画に掲げる次の事業に活用を希望します。
（いずれかにチェックをお願いします。）
□　地域資源・地域特性を活かした新しい人の流れを創造する
　　□　国内屈指の生産地を守り継承する産業と教育の振興
　　□　結婚・出産・子育てを応援し、未来への希望をかなえる
　　□　生涯を通じた健康づくりと、安心な暮らしを支える
　　□　地域の再生へと果敢に挑戦する新たなまちづくり
　
３　法人名と寄附額の公表について（いずれかにチェックをお願いします）
　　□　希望します。（法人名と寄附申出額）
　　□　希望します。（法人名のみ）
　　□　希望しません。

４　寄附金入金方法
　□振込　　□払込取扱票（郵便局窓口での支払い）
　振込日　　　年　　　月　　　日

５　決算月　※差し支えなければ記載をお願いします。

　　　　　　　　　月

６　担当者連絡先
　氏　　名：
　電話番号：
　Ｅメール：