第１号様式（第４条関係）

　　年 度 補 助 金  交 付 申 請 書

　　年　　月　　日

別海町長　　　　　　　　　様
					       住　　所
					　　　 事業者名
                                           代表者
					　　　 連絡先（電話番号）

事業名　　　　　　年度別海町中小企業省エネルギー化支援事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記の事業に関し、補助金の交付を受けたいので関係書類を添えて申請します。

記
１　事業の目的及びその概要

２　事業の着手及び完了の予定期日
　　　自　　　　　年　　　月　　　日
　　　至　　　　　年　　　月　　　日

３　補助金交付申請額
　　　金　　　　　　　　　　　　　円

４　関係書類
　（１）　別海町中小企業省エネルギー化支援事業補助金算出表（第2号様式）
　（２）　収支予算書（第3号様式）
　（３）　町税完納証明書
　（４）　補助事業を実施する箇所の現況写真
（５）　省エネ最適化診断や省エネお助け隊による診断又は登録診断機関の診断結果が分か
　　　る書類
（６）　別海町商工会が発行する補助金交付申請額証明書（第4号様式）
（７）　その他町長が必要と認める書類