第２号様式（第４条関係）	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　　　　　　　　　　別海町中小企業省エネルギー化支援事業補助金算出表	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　　令和　　年　　月　　日	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	
　	　	　	　	　	住所	　	　	
　	　	　	　	　	事業者名　	　		
　	　	　	　	　	代表者	　	　	
　	　	　	　	　	連絡先（電話）	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
　	対象となる経費	購入や設置工事に
係る発注先	金額（円）	補助対象額（円）	補　助　率
（1/2又は2/3）	補助金（円）	
物品
設備本体
附属品
							
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	消費税	　	　	　	　	　	
	小　　計	　	　	　	×2/3以内	　	
冷房設備	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	消費税	　	　	　	　	　	
	小　　計	　	　	　	×1/2以内	　	
　	補助総額（円）
（合　計）