第３号様式（第４条関係）	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
収　 支 　予 　算　 書	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請者（事業者名）

収入の部	　	　	　	　	　	　	　	　	　	（単位：円）
	
項　　　目	金　　　　　額	備　　　　考	
自己資金	　	　	
町補助金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	
収入総額（合計）	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支出の部	　	　	　	　	　	　	　	　	　	（単位：円）	
項　　　目	金　　　　　額	備　　　　考	
補　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
助　	　	　	　	
対	　	　	　	
象	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
経	　	　	　	
費　	消費税	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	小　計	　	　	
補　	　	　	　	
助　	　	　	　	
対	　	　	　	
象				
外　				
経	消費税	　	　	
費	小　計	　	　	
支出総額（合計）	　	　	
※収入総額と支出総額は、同じ金額になること。