第４号様式（第４条関係）	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
補助金交付申請額証明書	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	申　請　者	　	　	　	　	
　	　	　	　	住　所	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	事業者名	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	代表者	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	補助金交付申請額	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　上記内容のとおり、相違ないことを証明します。	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	令和　　　年　　　　月　　　　日	　	
　	　	　	　	　	別海町商工会　会長　　　 　　　　　㊞	
関係書類
　（1）補助金交付申請書（第1号様式）

　（2）別海町中小企業省エネルギー化支援事業補助金算出表（第2号様式）

　（3）収支予算書（第3号様式）

　（4）町税完納証明書

　（5）補助事業を実施する箇所の現況写真

　（6）省エネ最適化診断や省エネお助け隊による診断又は登録診断機関の診断結果が分か
　　る書類

　（7）その他町長が必要と認める書類