第１０号様式（第７条関係）	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
補助金実績額証明書	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	申　請　者	　	　	　	　	
　	　	　	　	住　　所	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	事業者名	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	代表者	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	補助金実績額	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　上記内容のとおり、相違ないことを証明します。	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	令和　　年　　　月　　　日	　	　	
　	　	　	　	　	別海町商工会　会長　　　　　　　　　㊞	
関係書類	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
（1）補助事業実績報告書（第8号様式）

（2）収支決算書（第9号様式）

（3）補助事業を実施した箇所の完成写真

（4）経費の内訳が確認できる領収書の写し

（5）補助事業後のエネルギー消費が分かる書類

（6）その他町長が必要と認める書類