様式（第３条関係）
上杉貞賞被表彰者推薦書

令和　　年　　月　　日
別海町長　　　　　　様
氏　　  　名	（ふ り が な）	
現　 住　 所	〒　　　-
別海町	
生年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　　歳）	
推薦内容
（活動状況等具体的に
記入してください。）		
推薦者氏名	（ふ り が な）	
住所及び連絡先	〒　　　-
別海町	
備　　　考