第１号様式（第６条関係）
別海町域内循環拠点維持・確保事業補助金事前協議書
令和　　年　　月　　日
別海町長 曽根　興三　様
申請者 住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

別海町域内循環拠点維持・確保事業補助金交付要綱第６条第２項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて事前協議します。
記
１　実施する事業	□新築アパート等を整備する業態
□シェアハウス等を整備する業態
（改修する建物の建築年：□昭和 □平成　　　　　年）	
１　事業の実施の場所
（予定地）	別海町	
２　工事施工者の名称等	会社名：
住 所：
担当者氏名：
担当者連絡先：	
３　建物の種類	□共同住宅 □長屋建て □木造 □軽量鉄骨造 □その他（　　　　 ）
□平屋 □２階建て	
４　住宅の戸数・間取・
　　想定家賃等	総戸数：　　戸
間取・家賃：１LDK　　戸（　　　　　円）、２LDK　　戸（　　　　　　円）
３LDK　　戸（　　　　　円）、（　　　　　　　　　）	
	シェアハウス：総室数　　室（６帖　　室、８帖　　室、その他　　室）
家賃：６帖　　　　　円、８帖　　　　　円、その他　　　　　　円	
５　概算事業費（税込）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
６　建物等の面積	敷地面積：　　　　　　　　　　　㎡	
	延床面積：　　　　　　　　　　　㎡	
	１戸当たり床面積：　　　　　　　㎡	
７　住戸の設備	□水洗便所 □浴室 □台所 □洗面化粧台 □給湯設備 □エアコン
□駐車場 □その他特徴的な設備（ 　　　　　　　　　　　　　　　）	
８　給湯、暖房等	給湯：□LPG □灯油 □電気 □その他（　　　　　　　　     　　）
暖房：□LPG □灯油 □電気 □その他（　　　　　　　　     　　）
コンロ：□LPG □電気 □その他（　　　　　　　　     　　）	
８　着工及び完成予定年月日	着工：令和　　　年 　　月 　　日	
	完成：令和　　　年　　 月 　　日	
９　賃貸住宅の供用予定期間	供用開始から　　年間	
１０ 添付書類
(１)事業計画書、(２)収支予算書、(３)建物の位置図、(４)建物の配置図
(５)建物の平面図及び立面図、(６)建物の設備の仕様が確認できる書類
(７)建物又は補助対象工事に係る工事費見積書
(８)建設予定地又は改修予定住宅の登記簿謄本（町有地の場合は除く）
(９)建設予定地又は補助対象工事を施工する箇所の現況写真
()市町村民税の完納証明書、（11）町の施策に係る協定書、（12）その他町長が必要と認める書類