別海町高齢者等安否確認及び日常生活相談事業利用申請書

別海町高齢者等安否確認及び日常生活相談事業実施要綱に基づく本事業を利用したいので、次のとおり申請します。
なお、この事業の実施上必要な場合は申請書に記載した私の個人情報を提供することについて異議
はありません。
また、緊急時に相談員等が敷地内及び住居内に立ち入ることについて同意するとともに、その際、必要かつやむを得ない行為により私の受けた損害については、私の責任において対処することに異議のない
ことを誓約します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者	　　住　　所		電　　話		
	　　ふりがな
　　氏　　名	　　	性　　別	男　・　女	
	生年月日		血液型		
利用希望内容	□	訪問及び電話を希望	
	□	訪問のみを希望	
	□	電話のみを希望	
　　生　活　状　況	□　ひとり暮らしの (　重度身体/重度知的/精神/障がい者 ・ 高齢者   ）　
□　高齢者のみの世帯
□　申請者以外で特に配慮が必要な同居人　（　有　・　無　）　        有の場合記入　（氏名：　　　　　　　　続柄：　　　　　　　）
申請者が長期不在時に安否確認を希望　（　する　・　しない　）
	
緊急通報システム
利用の有無	□　利用している
　　緊急通報システムに登録されている情報と差異（　有　・　無　）
　　※差異が無い場合、以降の項目については記入省略可能
□　利用していない	
障がい者手帳又は介護保険制度認定状況等	有　・　無（有の場合、その内容と認定月日等を記載）	
　　かかりつけの
　　医　療　機　関	１	病医院名		所在地		
		受診科目		電　話		
		　疾　病　名		主治医		
	２	　病医院名		所在地		
		　受診科目		電　話		
		　疾　病　名		主治医		
特に注意を要する疾病及び日常生活上の注意点		症状の始まった時期	

住 居	持家　、　借家（間借り　、　一戸建て　、アパート等　、　その他）	構　造	木造

非木造	

親族等
連絡先	

第１
連絡先	　氏　名		続　柄		
		　住　所		電　話		

第２
連絡先	　氏　名		続　柄		
		　住　所		電　話		
特　記
事　項		
　住宅付近略図に申請者の住宅付近の地図を記載して添付してください。