別海町高齢者等安否確認及び日常生活相談事業利用登録変更（廃止）届

年　　月　　日
　　別海町長

変更（廃止）届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　別海町高齢者等安否確認及び日常生活相談事業の利用状況に変更（廃止）が生じたので、次のとおり届け出ます。
利用者	氏名		
　　　住所変更	新住所		
	旧住所		
親族等連絡先の変更	新連絡先		
	旧連絡先		
利用資格喪失の理由	転出　・　死亡　・　その他（　　　　　　　　　　　　）	
変更・喪失年月日	年　　　　月　　　　日	
その他