各種届出様式等ダウンロード

このページでは、各種届出様式がダウンロードできます。
※記載方法等がわからない場合、必要な様式が掲載されていない場合は、別海消防署へ連絡して
　ください。

防火対象物等関係各種届出様式

※該当する設備概要表を添付してください。

（第2号様式）喫煙、裸火使用又は危険物品持込承認申請書(ワード形式：10KB)

（第3号様式）防火対象物使用開始（変更）届出書(ワード形式：13KB)

（第4号様式）火を使用する設備等の設置届出書(ワード形式：11KB)

サウナ設備概要表(ワード形式：16KB)

厨房設備概要表(ワード形式：16KB)

炉、温風暖房機、ボイラー、乾燥設備、給湯給沸設備概要表(ワード形式：17KB)

（第5号様式）発電・変電・蓄電池設備設置届出書(ワード形式：13KB)

※該当する設備概要表を添付してください。

発電設備概要表(ワード形式：17KB)

変電設備概要表(ワード形式：18KB)

蓄電池設備概要表(ワード形式：15KB)

（第6号様式）ネオン管灯設備設置届出書(ワード形式：10KB)

ネオン管灯備概要表(ワード形式：13KB)

（第10号様式）催物開催届出書(ワード形式：10KB)

（第15号様式）少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い届出書(ワード形式：11KB)

（第21号様式）少量危険物貯蔵指定可燃物取扱い廃止届出書(ワード形式：10KB)

圧縮アセチレンガス等貯蔵、取扱の開始届出書(ワード形式：15KB)

住宅用火災警報器設置報告書(ワード形式：17KB)

防火管理関係

防火管理者選任（解任）届出書(ワード形式：19KB)

※防火管理者講習修了書（写）を添付し届出

消防計画作成（変更)届出書(ワード形式：14KB)

※消防計画作成（変更）届出書には、施設における消防計画を作成し添付が必要です。
　施設にて作成が困難な場合は下記様式をご利用ください。

消防計画（少規模施設）添付用(ワード形式：23KB)

消防計画（大規模施設）添付用(ワード形式：23KB)

工事中消防計画届出(ワード形式：38KB)

【記載例】工事中消防計画届出(ワード形式：40KB)

※工事中の消防計画届出書には、施設における工事中の消防計画を作成し添付が必要です。
　施設にて作成が困難な場合は、下記様式をご利用ください。

消防計画（工事中）添付用(ワード形式：39KB)

【記載例】消防計画（工事中）添付用(ワード形式：71KB)

消防訓練実施計画報告書(ワード形式：10KB)

※訓練当日、消防職員の指導を希望される場合は、事前に日程の確認をお願いします。

借用依頼書(ワード形式：18KB)

※訓練用水消火器の借用依頼書です。
　訓練用水消火器6本、消火訓練用的3本まで貸し出し可能です。
　貸し出しの詳細にあっては、火災予防「訓練用消火器（水消火器）の貸し出しについて」を事前
　に確認願います。

露店等の開設届出

（第31号様式）露店等の開設届出書(ワード形式：18KB)

※10店舗以上の露店出店で届出が必要になります。
　届出のほかに消火器の設置、消防職員による現地確認等がありますので、詳細について
　別海消防署へ確認してください。

自主点検表(エクセル形式：16KB)

※安全のために事前にチェックしてください。

その他の届出様式

（第8号様式）火災とまぎらわしい煙又は行為の届出書(ワード形式：10KB)

※昼間における軽易な焚火等は電話または口頭によることができます。
　この場合は別海消防署へ連絡してください。

（第9号様式）煙火打ち上げ・仕掛け届出書(ワード形式：11KB)

※一つの場所において煙火の打上げが10発までについては、電話または口頭によることが
　できます。
　この場合は別海消防署へ連絡してください。

（第11号様式）水道断減水届出書(ワード形式：10KB)

（第12号様式）道路工事届出書(ワード形式：10KB)

このページに関するお問合せ先

根室北部消防事務組合　別海消防署　TEL：0153-75-0119　　FAX：0153-75-2248